Indivíduos diagnosticados com “Transtorno do Espectro Autista” (TEA) têm como características falhas na comunicação social, comportamentos repetitivos e restritos, além de dificuldade em atividades lúdicas. A pandemia de COVID-19 pode afetar de maneira negativa essas pessoas, devido às mudanças no cotidiano provocadas pelas medidas de contenção da pandemia, como o isolamento social. Entretanto, é sempre importante lembrar que o autismo não é considerado um fator de risco para a COVID-19.

Nesse texto, encontram-se algumas informações de como familiares e outras pessoas que convivem com indivíduos com TEA podem passar por esse momento de isolamento social, de forma que se reduzam os impactos negativos na vida tanto dos autistas, quanto das pessoas em seu entorno.

Como reduzir as chances de infecção?

As medidas de higiene são muito importantes. É comum indivíduos com TEA terem grande interesse em diversos aspectos dos objetos, podendo tocá-los, levá-los à boca ou ao nariz para a percepção do cheiro. Então, é importante manter a residência limpa, higienizar as compras ao chegar em casa, e as pessoas que permanecem trabalhando fora de casa precisam estar atentas às recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS).

TEA e o uso da máscara

Alguns podem não entender a necessidade do uso da máscara, resistindo ao seu uso ou tentando remover a máscara do cuidador. Tal uso pode gerar sofrimento e crises em crianças com TEA, devendo-se intensificar outras medidas de prevenção. No dia 02/07/2020 foi sancionada a lei federal n° 14.019 que dispensa a obrigatoriedade do uso de máscara para pessoas com TEA e outras deficiências que geram dificuldades no uso de forma adequada desse instrumento de proteção.

A mudança de rotina e as alterações comportamentais e emocionais.

Manter a rotina é fundamental. Deve-se tentar manter a maior parte da rotina que já se vivenciava anteriormente, com os mesmos horários de dormir/acordar, tomar banho, comer, entre outros. Isso ajudará na organização mental, ajudando esses indivíduos a se acalmarem e também, uma rotina previsível é mais confortável para eles. Além disso, o isolamento social também pode gerar estresse, ansiedade, comportamentos agressivos e autolesivos. Então, as famílias podem sentir necessidade de sair de casa, mas deve-se preferir locais abertos, em horários em que há menor movimentação nas ruas, permitindo a exploração de ambientes externos à casa. Isso não é recomendado à população no geral, mas tem ajudado a amenizar e prevenir o sofrimento de pessoas com TEA.

Como explicar sobre a pandemia e a quarentena?

Ao abordar esse assunto, deve-se ser sincero, e passar as informações de maneira simples e direta, de forma que elas sejam compreensíveis. Autistas com inteligência normal ou acima da média podem compreender tais mudanças de rotina, porém são mais sensíveis ao estresse, do que pessoas sem o transtorno. Em casos de quadros de TEA mais graves, pode haver dificuldade de entender essa nova rotina, assim pode ser necessário que se repita/aborde o assunto diversas vezes.

Atividades escolares

Se possível, deve-se manter as atividades escolares por vídeo chamada, no mesmo horário que a criança frequentava a escola. Pode se manter os horários de recreio, utilizar o uniforme escolar, preparar a lancheira, mantendo os hábitos da rotina anterior. Se isso não for possível, os responsáveis podem entrar em contato com a escola para buscar alternativas. Além disso, é importante manter os vínculos e o contato social com colegas por vídeo chamada ou telefone.

Consultas médicas e outras terapias

As terapias com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, psicomotricistas, entre outros deveriam ser mantidos por vídeo chamada, com a mediação de um responsável, seguindo os horários de atendimento presencial. Essas sessões, além de evitar que sejam perdidas habilidades já conquistadas, podem reduzir a ansiedade.

O atendimento médico de rotina também deve ser mantido à distância, por meio da telemedicina.

Como organizar o tempo livre?

Os temas de interesse específico das crianças com TEA podem ser usados para criar atividades em conjunto com a família. Podem ser propostas brincadeiras que envolvam os diferentes sentidos, utilizando materiais com diferentes texturas e alimentos com diferentes cores e sabores. Muitos gostam de música, podendo ter preferência para certos ritmos ou repetições de melodias. Pode-se pedir ajuda nas tarefas domésticas, respeitando o nível de desenvolvimento de cada indivíduo. Deve-se estimular atividades físicas como pular corda, dançar, criação de circuitos dentro de casa, e se houver a disponibilidade, aproveitar os espaços externos da residência, como o quintal. Estabeleça regras quanto ao uso de telas (videogame, internet), devido ao risco de exagero, que pode levar ao aumento do isolamento social.

E se a pessoa com TEA ficar doente?

Há a necessidade de realizar testes de COVID-19 em casa para pessoas com TEA, pois ao irem a um serviço de emergência, a dificuldade que eles terão para manter o distanciamento social pode aumentar o risco deles se infectarem ou infectarem outras pessoas.

Saúde mental dos responsáveis/pais/cuidadores

É importante ressaltar que esse período vai passar e o isolamento é um cuidado necessário. As consultas regulares com os terapeutas podem ajudar com o estresse. É fundamental sempre buscar informações oficiais, evitando fake news e especulações.

Deve-se evitar comentários preocupantes próximos aos indivíduos com TEA, para não provocar desorganização emocional. O cuidador também deve ter um tempo dedicado ao seu descanso, lazer e bem estar emocional.

Atenção:

Apesar da rara ocorrência, pais, responsáveis ou cuidadores de pessoas com TEA podem ser contaminados, necessitar hospitalização ou até mesmo morrer. Os responsáveis devem providenciar os documentos relacionados à guarda do indivíduo com TEA, com alternativas à continuidade do cuidado e suporte.

Referências:

Brito AR, Almeida RS, Crenzel G, Alves ASM, Lima RC, Abranches CD. Autismo e os novos desafios impostos pela pandemia da COVID-19. – Revista de Pediatria SOPERJ. ;():1-6

Eshraghi AA, Li C, Alessandri M, et al. COVID-19: overcoming the challenges faced by individuals with autism and their families. Lancet Psychiatry. 2020;7(6):481-483. doi:10.1016/S2215-0366(20)30197-8 Fernandes, Amanda Dourado Souza Akahosi; Speranza, Marina; Mazak, Mayara Soler Ramos; Gasparini, Danieli Amanda; Cid, Maria Fernanda Barboza. Desafios cotidianos e possibilidades de cuidado às crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) frente à COVID-19. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional/Brazilian Journal of Occupational Therapy, Preprint, 2020

Por: Vânia Muniz Nacle (fonoaudióloga – CRFa 2/7305), Dra. Christiane Cobas (neurologista infantil – CRM/SP 71369 e RQE 77.705)

Dada a importância da leitura como ferramenta necessária na nossa sociedade atual, quando nossa criança enfrenta dificuldades escolares ao se apropriar da leitura, é justificável certa apreensão. Muitas vezes pode ser difícil compreender como uma criança esperta e inteligente pode apresentar dificuldades, apesar dos esforços educacionais e do investimento de tempo e energia dos familiares.

Certas dificuldades de leitura ocorrem devido a um transtorno neurofisiológico chamado DISLEXIA.   Mas, nem toda dificuldade com a leitura é Dislexia. Este diagnóstico é feito por exclusão, ou seja, é necessário afastar outros problemas que possam interferir com a aprendizagem como: déficits sensoriais (visual e auditivo), déficits cognitivos (inteligência) e problemas com o percurso escolar (mudança, método).

Para esclarecer este diagnóstico não existem exames laboratoriais nem de imagem, sendo necessária avaliação clínica com profissionais das áreas da Fonoaudiologia, Neuropsicologia e Psicopedagogia por meio de testes específicos e avaliação multidisciplinar.

O diagnóstico não tem a intenção de criar um rótulo, mas é fundamental para traçar as diretrizes da intervenção, que visa minimizar o impacto na vida escolar e futura, orientar e amparar o indivíduo e possibilitar a escola fazer as adaptações curriculares necessárias.

Muito pode ser encontrado na web sobre este diagnóstico, porém é necessário cautela, visto que cada caso sofre variações de fatores como grau de severidade ou outros transtornos associados, sendo sempre necessários acompanhamento e orientação especializados.

A Equipe INISP está preparada para ajudar no diagnóstico e tratamento de todos os distúrbios de aprendizado, inclusive a dislexia.

A dislexia é um distúrbio de aprendizagem de origem neurobiológica caracterizado pela dificuldade na leitura e na escrita. A pessoa com dislexia tem dificuldade de juntar as letras e formar palavras, além de não conseguir relacionar os sons às sílabas. Isso causa com que a pessoa comece a trocar de lugar palavras e letras quando está lendo ou escrevendo.

Alguns sinais e sintomas na idade escolar são:

1. Dificuldade na aquisição e automação da leitura, mesmo quando faz bem outras atividades;
2. Dificuldade de lembrar o nome de cada letra;
3. Dificuldade com brincadeiras de rimas;
4. Dificuldade com a ordem das letras do alfabeto;
5. Leitura lenta e com pouco ritmo (monótona, ler sílaba por sílaba);
6. Desatenção e dispersão;
7. Dificuldade na coordenação fina ou grossa;
8. Vocabulário pobre, com sentenças curtas e imaturas ou longas e vagas.

No filme “Como Estrelas Na Terra”, Ishaan Awasthi, um menino de 9 anos, possui dislexia. Já repetiu de ano na 3º série do fundamental e está prestes a repetir de novo. Ainda não sabe ler nem escrever. Os pais, seja pela ignorância, seja pelo preconceito, acham que a razão de Ishaan ir mal nos estudos é a má vontade dele. O pai, mais severo, chega a bater nele quando descobre que tirou zero em todas as matérias. Tachado de preguiçoso e vagabundo, sofre bullying pelos colegas da escola todos os dias. Para piorar, o irmão mais velho é muito inteligente, o melhor da classe, o que cria uma expectativa nos pais em relação ao desempenho de Iscaan, que se sente pressionado.

Quando Ishaan falta à aula num certo dia e seu pai descobre, este decide mandá-lo a um internato (escola de tempo integral que aloja os alunos). Lá, o diretor diz que até os “cavalos mais selvagens” são disciplinados. Usando do medo e até da violência (Ishaan recebeu 5 palmatórias por não saber responder uma pergunta do professor de artes), o protagonista vai ficando sem esperanças. Apesar de todo o esforço e disciplina imposta pelo novo colégio, não consegue desenvolver suas habilidades de escrita e leitura. Com isso, chega a ficar deprimido e triste o tempo inteiro, ainda mais longe de sua família.

Quando tudo parecia perdido, chega um novo professor substituto de artes na escola: Ram Shankar Nikumbh. Ele vê a tristeza do menino e percebe que tem algo de errado. Após ir atrás dos cadernos e anotações do garoto, nota que há um padrão nos seus erros: troca a letra “b” por “d”, inverte algumas letras, escreve a mesma palavra de 4 formas diferentes. Ram também é disléxico e enfrentou uma longa jornada até se tornar professor, por isso consegue identificar que o menino tem a mesma dificuldade dele. A partir daí, o professor começa a trabalhar para motivar Ishaan, auxiliando-o com a leitura e escrita e se aproximando do universo dele. Uma das cenas mais emocionantes é quando o professor introduz famosos cientistas, escritores e artistas que possuem dislexia, como Albert Einstein, Pablo Picasso e Agatha Christie, o que anima muito o garoto.

O drama indiano, além de ser um retrato da dislexia, é uma lição de vida para todos nós. Quando o garoto é tratado com respeito e estimulado a fazer aquilo que ama – pintar -, mostra que é capaz de superar as dificuldades que esse distúrbio de aprendizado o impunha.

A dislexia também pode estar acompanhada do TDAH (transtorno do déficit de atenção e hiperatividade) e outros transtornos de aprendizagem.

É preciso mais empatia com o próximo. De acordo com a Associação Brasileira de Dislexia, o transtorno de aprendizado que acomete entre 0,5% a 17% da população mundial. Não podemos virar as costas para todas essas pessoas, seja no sistema de ensino ou em qualquer outra esfera da vida.

Se houver uma suspeita, procure ajuda de um neurologista infantil e fonoaudiólogo.

Fonte:

Associação Brasileira de dislexia: www.dislexia.org.br

https://www.dislexia.org.br/wp-content/uploads/2020/05/Ebook-Orientacoes-para-pais-Dislexia-2020.pdf

A paralisia cerebral é decorrente de uma lesão de alguma parte do cérebro, que levará a alteração motora e/ou de movimentos.

O termo “paralisia cerebral” é bastante antigo, desde 1841, difundido mundialmente, descrito inicialmente pelo médico (Dr. Little), que descreveu os primeiros casos. É também denominado como encefalopatia crônica não progressiva, para diferenciar de doenças que podem ter piora progressiva da alteração neurológica (como por ex. as doenças neurometabólicas, doenças genéticas, etc).

A etiologia (causa) da paralisia são várias: fatores do período perinatal (hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, hemorragias, falta de oxigenação ou hipóxia cerebral) ou ainda congênitas como as malformações cerebrais. Em crianças prematuras, em que há uma fragilidade vascular e predisposição a vários fatores externos são mais propensas a lesões cerebrais.

O cérebro é formado por milhões de neurônios (células nervosas) e bastante complexo. Cada região corresponde a alguma função. Podemos dividir em regiões: lobo frontal, parietal, temporal e occipital. Quando há uma lesão em alguma destas regiões, antes ou após o nascimento, podemos levar a alteração motora e de movimentos, o que chamamos de “paralisia cerebral”.

Por conta do cruzamento das fibras motoras, o indivíduo que tem lesão no lado direito – acarreta alteração dos movimentos no lado esquerdo. Dependendo da extensão da lesão pode apresentar desde leves a graves sequelas.

Outras partes podem ser afetadas (como os gânglios da base, cerebelo e tronco cerebral), apresentando sintomas além da alteração de movimento, como a linguagem, memória, atenção, movimentos involuntários como distonias, coreias.

Dra. Luciana Midori Inuzuka Nakaharada

Neurologista e Neurofisiologista

CRM – 90419SP / RQE – 2325

Estudos mostram a importância dos pais no processo psicoterapêutico infantil.

Na maioria das vezes é através deles que a criança chega ao consultório. São os pais que buscam por esse profissional por acreditarem que a algo que pode ser melhorado ou eles buscam ajuda profissional após indicação da escola.

Normalmente, nas primeiras sessões, o psicólogo tenta deixar claro a importância dessa parceria.

A princípio, notamos que os pais concordam com essa questão, mas, conforme o processo vai se desenvolvendo, poucos mantem essa relação próxima. Mas, por que é tão importante não deixar esse afastamento ocorrer?

A terapia infantil é um processo dinâmico que muda rapidamente seu curso. Crianças estão a todo tempo sofrendo estímulos que são resultados da sua relação com os ambientes que interagem.

Algumas crianças não percebem suas dificuldades nessas interações e, por isso, acabam não trazendo esses tópicos para a sua sessão de terapia. Dessa forma, se os pais não trazem relatos de situações que indicam uma inadequação da criança em determinadas situações, não há como o terapeuta saber.

São os pais que, na maioria das vezes, fornecem indicadores ao terapeuta que ele está no caminho certo em suas intervenções. Sem esses relatos o processo pode se tornar ineficiente e ou demorar muito para começar a apresentar resultados.

A participação dos pais pode ser de diversas formas, estabelecidas no início, elas podem e devem ser ajustadas durante todo o processo. Cada família, deve sinalizar ao terapeuta a melhor forma para si. Existem muitas possibilidades que vão sendo construídas conjuntamente pelo terapeuta, pelo paciente e pelos pais.

 Às vezes, a criança pode levar para a família alguns relatos distorcidos de sua sessão de terapia. Nesses casos, essa parceria permite que toda e, qualquer dúvida, ou discordância seja discutida com o profissional, que tem a obrigação ética de acolher e esclarecer os questionamentos da família.

É importante que terapeuta e pais se sintam confortáveis nessa relação. Para que isso ocorra, todos devem ver essa relação como uma parceria, livre de julgamentos e ou críticas em relação as posturas ou formas de educar as crianças.

Não há nada pronto, tudo precisa ser discutido e analisado, o terapeuta precisa entender muito bem a dinâmica daquela família. Só assim conseguira ser assertivo e ajuda-los, buscando soluções para os problemas apresentados.

Em alguns momentos, as soluções apresentadas não se encaixam, perfeitamente, na rotina e crença da família, se a parceria com o terapeuta estiver concretizada, naturalmente, esses pais poderão comunicar o terapeuta que buscará outra solução mais adequada para eles.

Essas condutas sempre visam o bem-estar da criança alinhado com as expectativas da família.

Cada interação que o psicólogo faz com a família vai capacitando os responsáveis a serem co-terapeutas. Quanto mais engajados os pais, mais rapidamente perceberam os efeitos positivos do processo psicoterapêutico infantil.

Luiz Gustavo Garcia de  Almeida

Psicólogo analista do comportamento, com atuação na clínica infantil, da adolescência e orientação e pais.

CRP 06/123636

Telefone: (11) 94392-3232

Instagram: @luizgustavopsico

CRM 90.419

O que causa o TDAH?

Por questões genéticas, os portadores desse transtorno têm alterações na parte frontal do cérebro. Essa região está relacionada ao controle ou inibição de comportamentos inadequados e à capacidade de atenção, organização e planejamento.

O que isso pode provocar?

O TDAH pode levar a comprometimentos na vida escolar e social. Quem sofre desse transtorno apresenta dificuldade de se relacionar com outras pessoas. A falta de tratamento pode prejudicar a autoestima do paciente. Pesquisas também apontam que há maior taxa de abandono escolar e reprovação entre os que têm TDAH.

Quais são os principais sintomas e quando surgem?

Eles se manifestam desde cedo, mas ficam mais patentes no período escolar. As crianças parecem estar no mundo da lua, costumam esquecer as coisas, como material escolar ou brinquedos, e têm dificuldade de manter a atenção em atividades longas ou repetitivas. Além disso, mostram-se agitadas e impulsivas, não esperam alguém terminar a pergunta para responder e passam na frente dos outros.

É possível diferenciar uma criança hiperativa de uma apenas
sapeca?

Sim. Para ser diagnosticada como portadora de TDAH, a criança precisa apresentar problemas de comportamento e/ou desatenção, como dificuldade de seguir regras e limites em mais de um ambiente, como em família e na escola.

Como é feito o diagnóstico?

Por meio de uma avaliação clínica. O histórico clínico do paciente deve ser levantado, e a consulta pode contar com o apoio de um questionário, que deve ser respondido por familiares e educadores que lidam diretamente com o paciente.

De que forma a hiperatividade é tratada?

O mais indicado é a psicoterapia. Em alguns casos, o melhor é a associação com o tratamento farmacológico, sendo os psicoestimulantes os mais utilizados. A terapia cognitiva comportamental (TCC) também tem bons efeitos nesses pacientes.

A hiperatividade tem cura?

Não, mas ela pode ser controlada. Geralmente, cerca de 40% das crianças e adolescentes melhoram ou apresentam uma diminuição significativa dos sintomas na fase adulta.

O conceito Bobath foi criado e desenvolvido no início dos anos 1940 pelo Dr. Karel Bobath (Psiquiatra e Neurofisiologista) e Berta Busse Bobath (Educadora Física e Fisioterapeuta). A técnica foi descrita primeiramente em 1948 e em 1951, após Berta receber o título de fisioterapeuta, os Bobath abriram sua clínica em Londres, a Western Cerebral Palsy Centre.

O casal Bobath dividiam um profundo interesse em compreender os problemas dos adultos e crianças com deficiências neurológicas e exploraram como a terapia desenvolvida por Berta poderia fazer a diferença na habilidade para moverem-se. Karel publicou então o livro “Base Neurofisiológica para o tratamento da Paralisia Cerebral” que deu o embasamento científico para o conceito da terapia neuroevolutiva.

Na década de 60, com o objetivo de prevenir as deformidades incapacitantes causadas pela Paralisia Cerebral, Miss Mary Quinton (Fisioterapeuta) e Dra. E Köng (Neuropediatra), ambas formadas pelo conceito com Berta Bobath, iniciaram um trabalho pioneiro no tratamento de bebês por meio da intervenção precoce em bebês de risco e em bebês com padrões de movimentos atípicos.

Desde então, o conceito Bobath, desenvolvido por Mrs. Berta e Dr. Karel na década de 50, tem sido praticado no mundo todo e tem se evoluído e aprimorado.

O CONCEITO

O Conceito Bobath está definido como uma abordagem de resolução de problemas para avaliar e tratar indivíduos com distúrbio da função, movimento e controle postural, devido a uma lesão do sistema nervoso central, independente do grau de incapacidade. O tratamento é baseado no entendimento dos componentes da função e dos movimentos normais, ou seja, é uma Abordagem Funcional. E seu objetivo é que o indivíduo alcance essa função com a máxima qualidade possível, considerando os limites do indivíduo e do ambiente, otimizando desta forma sua Atividade e Participação, e subsequente qualidade de vida. Sendo desta forma congruente com a CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade).

Fig 1. Modelo da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)
Organização Mundial da Saúde, 2003

É aplicável para crianças e adultos com comprometimento neurológico, sendo no universo infantil, mais comumente aplicável em crianças com paralisia cerebral ou encefalopatias crônicas não evolutivas.

O TRATAMENTO

A reabilitação da criança com paralisia cerebral é baseada em otimizar o seu potencial funcional e prevenir complicações secundárias, como encurtamentos e deformidades.

O conceito Bobath visa otimizar movimentos e funções com a maior qualidade possível, por meio de manuseios e facilitações que influenciam na adequação do tônus e no controle postural da criança.

O planejamento terapêutico baseado no conceito Bobath é definido a partir de uma avaliação minuciosa que inclui não só seus componentes sensoriais e motores, mas considera também o seu desejo, expectativas e as preocupações da família. Essa avaliação nada mais é do que uma análise observacional detalhada da sequência de movimentos durante o desempenho de uma tarefa escolhida pela criança ou família, permitindo ao avaliador determinar como o movimento difere do comportamento motor típico, incluindo também a análise das compensações utilizadas. A partir daí é construído um raciocínio clínico de quais sistemas podem estar comprometendo a execução desta tarefa, e determinam-se as estratégias terapêuticas, sempre levando em consideração o potencial do paciente para uma recuperação funcional positiva, sustentada pelo princípio da plasticidade neuromuscular e do aprendizado motor, não deixando de reconhecer a limitação trazida pelo déficit neurológico. Lembrando sempre que o movimento funcional depende da tarefa escolhida, e sofre interferências do ambiente e de fatores pessoais.

Fig. 2. Esquema da relação e influência dos diferentes sistemas sobre o movimento funcional.

Fig. 3. Interrelação tarefa, indivíduo e ambiente sobre o movimento funcional.

As reavaliações são periódicas para estabelecimento de novas metas terapêuticas e readequação de objetivos
A família e a rede de cuidadores da criança são parceiros durante todo o tratamento e o seu envolvimento e participação são fundamentais. É para eles que são direcionadas as orientações para continuidade do cuidado em casa.

O tratamento tem característica interdisciplinar e centrado no paciente, sendo comum terapias conjuntas com diferentes especialidades (exemplo: terapia conjunta de fisioterapia e terapia ocupacional para otimizar o treino motor e funcional em uma determinada atividade como vestir-se, por exemplo).

As terapias também costumam ter componente lúdico para adequar ao universo infantil e ir ao encontro dos interesses da criança, afinal, a atividade principal da criança é brincar. É por meio da brincadeira que a criança aprende e se desenvolve e as alterações causadas pela paralisia cerebral podem comprometer o seu potencial de explorar o meio e os brinquedos.

O objetivo final é que a criança seja capaz de transportar para o dia a dia os ganhos adquiridos nas sessões de terapia.

Fig. 4. Fotos ilustrativas do conceito Bobath

Referências Bibliográficas

1. Panturin, E. The Bobath Concept. Clinical Rehabil. 2001 Feb; 15(1):111-3.
2. Brock,K., Jennings, K., Stevens, J., Picard, S. The Bobath Concept has changed. Aust J Physiother. 2002; 48(2):156-7.
3. Raine, S. The current theoretical assumptions of the Bobath concept as determined by the members of BBTA. Physiotherapy Theory and Practice. 2006; 23: 137-152
4. Raine, S. Defining the Bobath concept using the Delphi technique. Physiotherapy Research International. 2006; 11:4-13
5. CIF-Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e de Saúde. OPS (Organização Panamericana de Saúde) e OMS (Organização Mundial de Saúde) – Centro Colaborador da OMS para classificação de doenças em português Universidade de São Paulo. EDUSP – 2003
6. Mindy F.L., Panturin, E. Sensoriomotor integration for functional recovery and the Bobath Approach. Motor Control, 2011; 15:285-30
7. Howle J.M., “Neurodevelopmental Treatment Approach – Theoretical Foundation and Principles of clinical practice”. Third printing updated, 2007. Neurodevelopmental Treatment Association.
8. Michaelsen, S. M., Dannenbaum, R., & Levin, M. F. Task-Specific training with trunk restraint on arm recovery in stroke. Stroke. 2006; 37: 186- 192.
9. International Bobath Instructors Training Association. (2008). Theoretical Assumptions and Clinical Practice Retrieved October 29, 2012, from http://www.ibita.org
10. Cott, C., Vaughan-Graham, J. & Brunton, K. When will the evidence catch up with clinical practice. Letter to the Editor. Physiotherapy Canada. 2011; 63(3): 387-390
11. Vaughan-Graham, J., Eustace, C., Brock, K., Swain, E. & Irwin-Carruthers, S. The Bobath concept in contemporary clinical practice. (Grand Rounds)(Report). Topics in Stroke Rehabilitation. 2009; 16(1): 57-68.
12. Who. Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health ICF. Geneva: World Health Organization.2002
13. Mayston, M. Neurodevelopmental Treatment (NDT) – A vision from the United Kingdom. The Neurodevelopmental Treatment Association. March- April. 2005; Vol 12, Issue 2.
14. Cayo, C., Diamond, M., Bovre, T., et al. The NDT – Bobath neurodevelopmental treatment. Approach. NDTA Network. 2015; 22 (2):1
15. Bierman, J.C., Franjoine, M.R., Hazzard, C.M., Howle, J.M., Stamer, M. Neurodevelopmental Treatment. A guide to NDT clinical practice. Thieme Publishers. 2016
16. Bobath, B. Motor development,its effect on general development, and application to the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy. Nov; 1971
17. Bobath,K. The normal postural reflex mechanism and its deviation in children with cerebral palsy. Physiotherapy. Nov; 1971

Links de interesse:

1. Abradimene: Associação Brasileira para desenvolvimento e divulgação do conceito neuroevolutivo Bobath
Informações sobre o conceito Bobath no Brasil, cursos de formação e instrutores do método.
http://www.abradimene.org.br/

2. Centro Bobath para crianças com paralisia cerebral em Londres, Inglaterra (site em inglês).
Informações sobre a técnica e atendimentos locais nas modalidades regular e intensiva.
https://www.bobath.org.uk/about-us/bobath-therapy

3. ABPC Associação Brasileira de Paralisia Cerebral
https://www.paralisiacerebral.org.br/

4. IBITA: International Bobath Instructors Training Association (site
em inglês)

Home

5. AconBobath – Brasil (Associação de Instrutores Pediátricos do
Conceito Bobath – Brasil)
Informações sobre o Conceito Bobath aplicado à avaliação e
tratamento de crianças e bebês com disfunção neuromotora,
cursos de formação e instrutores do método.
http://www.aconbobath.com.br/

Sialorréia consiste na perda não intencional de saliva pela boca. Ocorre quando a produção de saliva excede a habilidade do indivíduo de engoli-la. É comum em crianças pequenas (menores de 1 ano e meio), pode aumentar nos períodos de erupção dentária, mas é considerada anormal após os 6 anos de idade.

O escoamento da saliva pela boca, ou sialorréia anterior, além de poder causar problemas dermatológicos ao redor dos lábios, na face e no pescoço, comumente resulta em desconforto físico e alterações comportamentais de exclusão social. A sialorréia posterior, ou acúmulo de saliva na garganta, pode evoluir com aspiração de saliva para a traquéia e pulmão, aumentando o risco de pneumonia aspirativa. Consequentemente, dificulta a reabilitação e piora a qualidade de vida do paciente.

A sialorréia é dita primária quando resulta do aumento de produção salivar. Mais frequentemente, contudo, ocorre a sialorréia secundária, em que a quantidade de saliva produzida é normal, mas o paciente não consegue manuseá-la adequadamente, por uma falha na coordenação da deglutição. Até 50% dos pacientes com paralisia cerebral podem apresentar sialorréia. Em outras doenças, especialmente neurológicas degenerativas, esta freqüência pode chegar a 80%. Algumas medicações como clozapina e lítio podem estar associadas à sialorréia, bem como algumas doenças esofágicas, como corpo estranho e esofagite. Respiração bucal por obstrução de vias aéreas superiores por hipertrofia de amigdalas e adenoides e problemas odontológicos, como gengivite, cáries e mal-oclusão podem piorar o quadro.
As opções de tratamento para a sialorréia incluem tratamento fonoterápico (técnicas de terapia motora-oral e estratégias de posicionamento), comportamental, ortodôntico, farmacológico, injeção de toxina botulínica, radioterapia e procedimentos cirúrgicos específicos. Abordaremos aqui os mais comumente utilizados.

O tratamento fonoterápico deve ser sempre considerado. Contudo, em pacientes com sialorréia e aspiração salivar crônica, estímulos intra-orais (mecânicos, táteis, térmicos e gustativos) podem aumentar a quantidade de saliva e dificultar o manejo dos pacientes hiper-secretivos o que, muitas vezes, inviabiliza a terapia.
Em relação ao tratamento medicamentoso, o principal grupo de fármacos utilizados para reduzir o volume salivar são aqueles com efeito anticolinérgico (escopolamina, amitriptilina, atropina e propantelina, entre outros). Além da tendência de levar a tolerância, exigindo doses cada vez mais altas para manter sua eficácia, estes medicamentos têm alguns efeitos colaterais indesejáveis que podem levar à sua interrupção, tais como: hipotensão, redução da sudorese, obstipação e retenção urinária. A prescrição destes medicamentos deve ser bastante criteriosa e, na vigência de efeitos colaterais, deve-se discutir riscos e benefícios com a equipe médica que assiste o paciente.

A injeção da toxina botulínica (por exemplo, Botox®) nas glândulas salivares reduz, temporariamente, a produção de saliva das glândulas injetadas e não tem os efeitos colaterais das medicações com efeito anti-colinérgico. Como as glândulas submandibulares e parótidas são responsáveis pela maior parte da saliva produzida, elas são os principais alvos da aplicação. É um procedimento com boa taxa de sucesso, podendo diminuir em até 60% – 70% o volume salivar. O principal cuidado técnico que deve ser tomado é evitar a injeção do medicamento fora da glândula, o que pode afetar a musculatura relacionada com a mastigação e deglutição, piorando a disfagia. A realização do procedimento guiado por ultra-sonografia diminui este risco (Figura 1). É um procedimento rápido, que pode ser realizado à beira do leito e sem anestesia, em pacientes colaborativos. É considerado seguro e efetivo, sobretudo para a sialorréia anterior (exteriorização de saliva). Para a sialorréia posterior, com aspiração de saliva, é um procedimento com eficácia variável. Em alguns casos, a melhora é evidente. Contudo, se o comprometimento neurológico da deglutição for muito acentuado, a saliva residual, produzida pelas glândulas salivares remanescentes pode acumular na garganta e continuar sendo aspirada. As contrapartidas da toxina botulínica incluem o efeito por tempo limitado e variável (geralmente, dura cerca de 3 meses) e custo elevado.

Figura 1. Injeção de toxina botulínica em glândula submandibular, guiada por ultrassonografia.

Em casos em que a sialorréia não pode ser adequadamente controlada pelos tratamentos anteriores, deve-se considerar a indicação de procedimentos cirúrgicos. Uma opção é a retirada das glândulas submandibulares (submandibulectomia bilateral) associada à ligadura dos ductos parotídeos (Figura 2), já que a remoção das glândulas parótidas envolve complexidade e riscos que não se justificam nestes casos. Enquanto a injeção de toxina botulínica não consegue bloquear totalmente a produção salivar das glândulas injetadas, a cirurgia, quando bem sucedida, garante controle total, sendo mais eficaz. Ainda assim, sua eficácia é maior para sialorréia anterior que posterior, da mesma forma que a toxina botulínica. Em alguns casos, a saliva residual pode ficar mais espessa, o que pode constituir um incômodo para o paciente e cuidadores.

Figura 2. A Figura da esquerda mostra a retirada da glândula submandibular (submandibulectomia). As duas figuras da direita referem-se à ligadura intra-oral do ducto parotídeo, em duas etapas: cateterização do ducto e aspecto final.

Quando a sialorréia posterior com aspiração salivar e as complicações pulmonares são graves, pode ser necessário adotar condutas extremas para controlar a aspiração. Em nosso entendimento, a cirurgia padrão-ouro para este fim é a separação laringotraqueal. Esta cirurgia separa a via aérea da via digestiva e, com isso, impede definitivamente a aspiração de saliva. Contudo, este procedimento requer uma traqueostomia e elimina a voz. Assim, costuma encontrar resistência por parte de pacientes e familiares. Por outro lado, em pacientes já traqueostomizados e com vocalização limitada, existe pouca diferença em termos de limitações e a melhora da condição pulmonar e clínica geral são evidentes. Além de controlar as pneumonias aspirativas, alguns pacientes deixam de ser dependentes de oxigênio e passam até a se alimentar por via oral, apesar de não dispormos de fatores preditores para identificar tais pacientes. A cirurgia pode ser revertida em caso de melhora da disfagia, com reestabelecimento da via respiratória, possibilidade de fechamento do traqueostoma e recuperação funcional da voz.

Entretanto, as dores de cabeça são um dos sintomas mais comuns na infância e adolescência. Estima-se que 75% das crianças apresentam pelo menos um episódio de dor de cabeça de forte intensidade até os 15 anos de idade e ocupam o terceiro lugar entre as causas médicas de absenteísmo escolar entre as crianças.

As dores de cabeça são raras em menores de 4 anos de idade e sua prevalência aumenta na infância até atingir o pico por volta dos 13 anos de idade, tanto em meninos quanto em meninas. Os estudos que utilizaram a primeira classificação da Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS, 1988) apontam para uma prevalência entre 3% e 11% na população pediátrica.

Entre as cefaleias crônicas na infância e adolescência, a enxaqueca é a mais frequente delas, seguida pela cefaleia tensional. A cefaleia em salvas é muito rara nessa faixa etária.

Um grupo de especialistas revisou os critérios diagnósticos para cefaleias na infância em 2013 (ICHD-3) e enfatizou as diferenças entre os sintomas nas crianças e nos adultos.

A dor na enxaqueca das crianças é geralmente bilateral, frontal ou temporal. A dor unilateral comumente referida pelos adultos, é relatada por apenas 1/3 das crianças. A duração da dor tende a ser mais curta (cerca de 30 min) e é muito comum a presença de sintomas associados como náusea, vômitos, tontura e muita sensibilidade ä luz e ao som.

Os principais desencadeantes das crises de enxaqueca na população pediátrica são alterações hormonais, estresse, privação de sono, jejum prolongado e exposição a alguns tipos de alimentos (frituras, salgadinhos, chocolate, entre outros).

A presença de história familiar de enxaqueca, principalmente nas crianças que começam a ter enxaqueca muito novas, aponta para uma participação genética importante no desenvolvimento da doença.

Alguns autores apontam para a presença de comorbidades psiquiátricas como ansiedade, depressão e distúrbios comportamentais em crianças, ressaltando a importância de identificá-los e tratá-los para melhorar a evolução clínica desses pacientes.

As dores de cabeça crônicas têm um grande impacto na qualidade de vida das crianças e devem ser reconhecidas precocemente, valorizadas e tratadas.